INFORMATIONS PRATIQUES SUR L'ASSURANCE MALADIE

Qu'est-ce que l’historique des remboursements ?

L'historique des remboursements est un nouveau service de l'Assurance Maladie qui permet à votre médecin de prendre connaissance de l'ensemble des soins, médicaments et examens qui vous ont été prescrits et remboursés au cours des 12 derniers mois.

A quel type d'informations le médecin peut-il accéder ?

L'historique des remboursements permet à votre médecin d'accéder aux données de remboursement concernant :

• les consultations chez un médecin (généraliste ou spécialiste) ou chez un chirurgien-dentiste  ;
• les médicaments remboursés (nom et posologie) ;
• les actes de radiologie (nature de l'examen et date) ;
• les actes de biologie (nature de l'examen et date) ;
• les arrêts de travail indemnisés (date et durée) ;
• les hospitalisations dans les établissements privés et publics (durée et nature du séjour, date d'admission) ;
• les transports (date et mode de transport).

Votre médecin n'a accès à aucun compte rendu de consultations ou d'opération, ni à aucun résultat d'examens.

Quels sont les avantages pour vous ?

Vous ne vous souvenez plus d'une date d'examen ? Vous avez oublié le dosage de votre médicament ? Avec l'historique des remboursements, votre médecin retrouve ces informations.
Ce service lui permet de mieux vous connaître, vous conseiller et vous orienter.

Si vous consultez un médecin pour la première fois

En permettant à ce médecin d'accéder à vos dernières consultations et soins remboursés, vous lui donnez l'occasion de vous poser les bonnes questions sur votre état de santé et ainsi de mieux vous connaître.

Il peut alors adapter précisément les prescriptions à vos besoins.

Si vous consultez un médecin de manière occasionnelle

L'historique des remboursements est un service utile surtout lorsque vous consultez un médecin pendant vos vacances, un médecin remplaçant ou un spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous a orienté.
C'est pour lui un bon moyen d'éviter les interactions médicamenteuses et les examens redondants qui peuvent être dangereux pour votre santé.

Votre accord est nécessaire

Votre carte Vitale, qui vous permet un remboursement plus rapide, peut désormais également servir au médecin pour consulter l'historique des remboursements.

Cependant, votre médecin doit obtenir votre accord pour accéder à cet historique. Vous êtes libre d'accepter ou non.

1. Si vous acceptez : vous lui donnez votre accord et vous lui remettez votre carte Vitale.
2. Si vous refusez : vous lui indiquez votre refus et vous lui donner votre carte Vitale pour qu'il puisse rédiger la feuille de soins électronique. Vous serez ainsi remboursé plus rapidement.
   Votre refus n'aura aucune conséquence sur vos remboursements.

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE OBLIGATOIRE

Sont concernés par cette participation forfaitaire de 1 euro toutes consultations, tous les actes médicaux ainsi que les actes de biologie médicale.
La participation totale par personne ne pourra pas dépasser 50 €uros par an.

- Ne sont pas concernés par la participation forfaitaire :

• Les mineurs de moins de 18 ans
• Les femmes enceintes de + de 6 mois ou venant d'accoucher
• Les bénéficiaires de la CMU

LA FRANCHISE MEDICALE EN PRATIQUE

- La franchise, qu’est-ce que c’est ?

C’est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

- Qui est exonéré ?

Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes.

La franchise, combien ça coûte ? Quels sont les actes, les produits et les prestations concernés ?

• 50 centimes d’euro sur les remboursements de médicaments,
• 50 centimes d’euro sur les actes paramédicaux,
• 2 euros par transport sanitaire.

Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : on ne pourra pas déduire plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

LE MEDECIN TRAITANT

- Est médecin traitant tout médecin généraliste ou spécialiste libéral ou hospitalier du secteur I ou II. Après consultation, il vous adresse si besoin est, à un médecin apte à traiter la situation, qui sera appelé médecin correspondant.

Ne sont pas concernés par le médecin traitant :

• Les mineurs de moins de 16 ans
• Les personnes en ALD (uniquement pour ce qui concerne leurs pathologies)
• Les bénéficiaires de la CMU
• Les urgences
• Dans le cas d'un déménagement
• Sur le lieu des vacances

Les spécialités qui ne nécessitent pas le passage par le médecin traitant :

• Gynécologie
• Ophtalmologie
• Psychiatrie
• Neuropsychiatrie
• Neurologie
• Pédiatrie
• Chirurgiens-dentistes

Si recours direct à un autre médecin que le médecin traitant

• Risque de payer des dépassements d'honoraires
• Remboursement moindre de la Sécurité Sociale

LE PARCOURS DE SOINS COORDONNES

Le respect du parcours de soins impose à l'adhérent de passer au préalable par son médecin traitant, avant de se rendre chez un médecin "correspondant" généraliste ou spécialiste, sur recommandation du médecin traitant.

Si le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté :

• Dépassements généralisés des honoraires du spécialiste
• Remboursement moindre de la Sécurité Sociale

TARIF DES CONSULTATIONS

1/ Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

2/ Hors du parcours de soins coordonnés

Vous consultez un médecin généraliste sans être orienté par votre médecin traitant

3/ Vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez un médecin spécialiste dans le cadre de l'accès direct autorisé

Vous avez déclaré votre médecin traitant et vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre dans le cadre de l'accès direct autorisé.

Il s’agit de produits couramment utilisés en automédication, non remboursables par la Sécurité Sociale, qui soignent les symptômes bénins comme les maux de gorge, les troubles intestinaux ou les brûlures d’estomac.

Parmi ces médicaments, 19 sont d’ordre homéopathique et 12 à base de plantes.

A l’avenir, cette liste de 250 spécialités pourrait être élargie, car les médicaments à prescription médicale facultative sont au nombre de 3000.

MIEUX MAITRISER L’AUTOMEDICATION

Dans quels cas se soigner seul ?

Avant de se soigner, il faut bien identifier le problème de santé, ce qui passe par une bonne connaissance du fonctionnement «normal » de son corps.

Seuls les problèmes bénins (maux de gorge, maux de tête, rhumes, fièvre…) relèvent de l’automédication.

Si les symptômes sont intenses, apparaissent subitement, persistent ou, s’il s’agit d’un symptôme jamais rencontré, mieux vaut consulter un médecin.

Bien se soigner seul, avec des médicaments

Un médicament, même vendu sans ordonnance, n’est jamais anodin.

Les principaux médicaments accessibles en automédication sont destinés à traiter ou soulager douleurs (dentaires, dorsales…) et fièvres, troubles digestifs, toux, maux de gorge, boutons de fièvre, aider au sevrage tabagique…

Au moindre doute, demandez conseil à un pharmacien. Autant que possible, allez toujours voir le même, il apprendra ainsi progressivement à mieux vous connaître.

5 règles d’or pour utiliser un médicament dans ces conditions :

Relisez la notice et l’emballage : respectez les consignes (posologie, conditions de conservation…).

Ne cumulez pas plusieurs médicaments sans en parler à votre pharmacien : Les interactions peuvent engendrer des effets indésirables.

Ne prenez jamais en automédication des médicaments vendus sur ordonnance, même s’ils vous avaient été prescrits à une autre occasion.

Évitez de consommer des excitants (alcool, café…) pendant un traitement.

Ne prolongez pas une automédication : si votre état général empire ou que les symptômes ne diminuent pas après quelques jours, arrêtez le traitement et consultez un médecin.

Questions fréquentes

Le prix d’un médicament vendu sans ordonnance est-il toujours le même?

Non. Les prix des médicaments accessibles en automédication sont libres et peuvent varier de manière significative, selon la marque ou l’officine. Vous pouvez donc librement comparer les prix avant de les acheter. N’hésitez pas à faire jouer la concurrence !

Faut-il dire à son médecin ou à son pharmacien que l’on prend des médicaments sans prescription ?

Oui, absolument. Même accessible sans ordonnance, un médicament n’est jamais anodin. Et les professionnels de santé que vous consultez doivent savoir ce que vous prenez, afin de mieux vous soigner sans risquer une interaction médicamenteuse. Votre médecin a l’habitude que ses patients soignent eux-mêmes leurs petits problèmes de santé, il ne vous jugera pas.

Peut-on pratiquer l’automédication à l’étranger ?

Oui, mais privilégiez l’utilisation de médicaments que vous connaissez et que vous emmènerez avec vous. Si vous devez acheter des médicaments sur place, il est préférable de connaître la dénomination commune internationale (DCI), le nom de la molécule active, qui est le même dans tous les pays, quelle que soit la marque.

Tout le monde peut-il pratiquer l’automédication ?

ET SI VOUS RENTRIEZ CHEZ VOUS LE SOIR MEME ?

Se faire opérer et rentrer à la maison le jour même : c'est le principe de la chirurgie ambulatoire. Une technique qui pourrait s'appliquer, en toute sécurité, à 80 % des opérations pratiquées en France.

La chirurgie ambulatoire, les étapes clés :

• Le chirurgien décide si la chirurgie ambulatoire est adaptée à votre cas. L'anesthésiste fait un bilan et vous remet un livret de consignes à respecter la veille et le jour de l'opération.
  
• Le jour J : vous vous présentez à l'accueil de l'hôpital ou de la clinique pour effectuer votre admission, et vous êtes opéré.
  
• Après quelques heures de surveillance, le chirurgien et l'anesthésiste vérifient que vous pouvez sortir.
  
• L'équipe soignante vous remet une liste de recommandations et un numéro de téléphone : vous pouvez ainsi contacter le personnel médical de l'établissement en cas de besoin, 24/24 h.
  
• Vous effectuez les formalités de sortie. Votre caisse d’assurance maladie rembourse vos frais d'hospitalisation de la même façon que pour une intervention classique.
  

Les précautions à prendre :

Le principe de la chirurgie ambulatoire est adapté à tous les âges, dès 6 mois, sous certaines conditions :

• ne pas souffrir d'une maladie grave et instable,
  
• être accompagné pour le retour au domicile ainsi que la première nuit suivant l'opération,
  
• habiter à moins d'une heure de l'hôpital ou de la clinique,
  
• et avoir le téléphone.

Si vous devez vous faire opérer prochainement, la chirurgie ambulatoire est peut-être adaptée à votre situation. Alors, parlez-en avec votre médecin traitant.

Les contrats dits "responsables" devront être subordonnés au respect de plusieurs conditions :

• La non-prise en charge totale ou partielle par la Mutuelle de la participation forfaitaire obligatoire d'un euro, pour toute consultation ou tout acte médical ou de biologie médicale.
• La prise en charge totale ou partielle par la Mutuelle des prestations liées à la prévention, aux consultations et prescriptions du médecin traitant.
• La non-prise en charge totale ou partielle par la Mutuelle des dépassements d'honoraires sur les tarifs des actes et consultations que les spécialistes pourront appliquer dès lors qu'ils seront consultés directement par l'assuré, hors parcours de soins.

Les garanties des contrats responsables individuels comme collectifs doivent répondre à un cahier des charges commun, pour répondre aux limitations et obligations imposées.
Concernant les contrats collectifs obligatoires, seuls les contrats "responsables" peuvent bénéficier de l'exonération fiscale et sociale.

Ne sont pas concernés par les contrats responsables :

Depuis le 24 mai 2008, l’Assurance Maladie rembourse les séances de soins et de prévention réalisées par des pédicures podologues conventionnés, pour les diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.

Si vous êtes diabétique soyez vigilant si vos chaussures rencontrent une usure anormale ou si vos pieds sont blessés ou ulcérés et que ces plaies sont peu douloureuses.

Consultez votre médecin traitant qui saura vous conseiller et vous prescrire, si nécessaire, des soins de pédicurie-podologie.

Il vous indiquera également si ces soins peuvent être pris en charge par l'Assurance Maladie en fonction du niveau de risque que vous présentez.

AIDE A L'ADHESION D'UNE COMPLEMENTAIRE SANTE
(Article 56 de la loi du 13 août 2004)

• Mise en place d'un dispositif de crédit d'impôt pour l'obtention d'une complémentaire santé individuelle ou collective à titre facultatif pour les foyers les plus modestes.

Population concernée

• Les bénéficiaires de la CMU (sous conditions de ressources)
• Les personnes ayant un revenu ne dépassant pas la CMU + 15%

Le process

La CPAM délivre une attestation de droit à réduction

• Le prospect s'adresse à la Mutuelle qui consent une remise (75 euros pour les moins de 25 ans, 150 euros pour les 25 à 59 ans, 250 euros pour les plus de 60 ans)
• La mutuelle déduit cette aide du montant global qu'elle paye trimestriellement au Fond de financement de la CMU (2,50%)
• La Mutuelle peut accepter ou refuser l'adhésion
• La mutuelle remet à l'adhérent une documentation "ouverture de droits" valable pour un an

Ces contrats ne remboursent pas la participation forfaitaire obligatoire.

LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

• Le dossier médical personnel contiendra des informations informatisées sur l'état de santé de l'adhérent, sur les soins prodigués et sur son suivi.
• La nouvelle carte Vitale avec photo deviendra la clé d'accès à ce dossier médical.